重慶市人民政府關于印發

重慶市靈活就業人員醫療保險市級統籌

暫行辦法的通知

 

渝府發〔2003〕87號

 

有關區人民政府，市政府各部門，有關單位：

《重慶市靈活就業人員醫療保險市級統籌暫行辦法》已經2003年11月10日市政府第17次常務會議審議通過，現印發給你們，請遵照執行。

 

二○○三年十一月十八日

 

 

重慶市靈活就業人員醫療保險

市級統籌暫行辦法

 

第一條  目的和依據

為保障城鎮靈活就業人員、失業人員、個體經濟組織業主及其從業人員的基本醫療需求，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》，結合當前實際，制定本辦法。

第二條  基本原則

靈活就業人員醫療保險實行自愿參加，權利和義務對等的原則。

第三條  適用范圍

本辦法適用于重慶市渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區（包括北部新區、經濟技術開發區、高新技術產業開發區）行政區域內（以下簡稱統籌區）的以下人員：

（一）以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業的人員；

（二）自由職業者；

（三）個體經濟組織業主及其從業人員；

（四）城鎮失業人員；

（五）自愿參加靈活就業人員醫療保險的其他從業人員。

第四條  登記手續

以上人員參加醫療保險，憑本人身份證、勞動關系證明（失業人員憑《重慶市職工失業證》）等相關證件，到本人戶籍關系所在地（戶籍關系不在本統籌區的到本人居住地）的街道（社區）勞動保障服務機構辦理手續，然后由勞動保障服務機構到區醫療保險經辦機構集中辦理醫療保險登記、變更登記或者注銷登記手續。

第五條  繳費標準

醫療保險費按上年度本統籌區職工平均工資的6%繳納。

第六條  繳費主體

（一）個人參保由個人繳費；

（二）個體經濟組織業主及其從業人員參保，由個體經濟組織業主繳費。

第七條  醫療保險繳費年限

（一）2003年12月31日前，參保人員符合國家規定的連續工齡或工作年限滿35周年以上的，按本辦法實際繳納醫療保險費的年限滿10周年，不再繳納醫療保險費，享受本辦法規定的醫療保險待遇。

（二）2003年12月31日前，參保人員符合國家規定的連續工齡或工作年限滿30周年不滿35周年，按本辦法實際繳納醫療保險費的年限滿12周年，不再繳納醫療保險費，享受本辦法規定的醫療保險待遇。

（三）2003年12月31日前，參保人員符合國家規定的連續工齡或工作年限不足30周年的，按本辦法實際繳納醫療保險費的年限在12周年基礎上相應增加不足30周年連續工齡或工作年限的差額年限，作為本人實際繳費年限（最高不超過30周年），繳滿本人實際繳費年限并達到法定退休年齡的，不再繳納醫療保險費，享受本辦法規定的醫療保險待遇；繳滿本人實際繳費年限未達到法定退休年齡的，繼續繳費至達到法定退休年齡后，不再繳納醫療保險費，享受本辦法規定的醫療保險待遇。

（四）參保人員不具有本條前三款規定的連續工齡或工作年限的，實際繳納醫療保險費的年限應滿30周年。繳滿此年限后，參保人員達到法定退休年齡的，不再繳納醫療保險費，享受本辦法規定的醫療保險待遇；未達到法定退休年齡的，繼續繳費至達到法定退休年齡后，不再繳納醫療保險費，享受本辦法規定的醫療保險待遇。

第八條  繳費方式

按本辦法參保的人員，初次參保的，繳納當年實際剩余月份的醫療保險費，以后實行按年度繳費。參保人員按本辦法第四條規定辦理醫療保險登記手續后，持本人醫療保險證及繳費通知單，于每年12月10日前，向參保所在區的地方稅務局繳納次年醫療保險費。

第九條  醫療保險統籌基金

按本辦法參保的人員繳納的醫療保險費，全部用于建立醫療保險統籌基金，納入財政專戶，實行統一管理、統籌使用。

第十條  享受醫療保險待遇的條件

（一）按本辦法規定連續繳納醫療保險費滿12個月（原參加基本醫療保險并按規定在3個月內接續醫療保險關系的除外），從第13個月起享受本辦法規定的醫療保險待遇。

（二）未按本辦法規定連續繳納醫療保險費的，中斷繳費當月即停止享受醫療保險待遇。

（三）中斷繳費3個月內再次繳費的，在補齊所欠醫療保險費后，從再次繳費之月的第7個月起，享受本辦法規定的醫療保險待遇。中斷繳費超過3個月再次繳費的，在補齊所欠醫療保險費后，從再次繳費之月的第13個月起，享受本辦法規定的醫療保險待遇。中斷繳費后，醫療保險實際繳費年限從再次繳費之月起重新計算，再次繳費之月以前的實際繳費年限不再計算。參保人員累計中斷繳費3次的，取消其參保資格。

第十一條  醫療保險統籌基金的支付范圍

醫療保險統籌基金支付的范圍為參保人員本人住院以及門診惡性腫瘤放療、化療、鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎移植后抗排異治療的符合規定的醫療費用。

按本辦法參保的失業人員，在領取失業保險金期間發生符合本辦法規定的醫療費用的，先按失業保險醫療補助規定支付，若失業保險規定的支付額低于本辦法規定的醫療保險統籌基金支付額，由醫療保險統籌基金補足其差額部分。

第十二條  醫療保險統籌基金的起付標準和最高支付限額

（一）醫療保險統籌基金的起付標準是：

在一級醫院治療為上年度統籌區基本醫療保險人均繳費基數的5％；

在二級醫院治療為上年度統籌區基本醫療保險人均繳費基數的8％；

在三級醫院治療為上年度統籌區基本醫療保險人均繳費基數的11％；

1年內多次住院治療的，每次住院均要計算起付標準，但起付標準在上述標準基礎上逐次降1個百分點。

（二）醫療保險統籌基金的最高支付限額是：

參保人員按本辦法規定享受醫療保險待遇之月至當年的12月31日（即享受醫療保險待遇的第一年）之間的時間不足7個月的，醫療保險統籌基金當年最高支付限額為1500元；參保人員按本辦法規定享受醫療保險待遇之月至當年的12月31日，時間達7個月以上的，醫療保險統籌基金當年最高支付限額為3000元；參保人員按本辦法規定享受醫療保險待遇的第2年、第3年，醫療保險統籌基金的最高支付限額各為3000元；以后，參保人員醫療保險實際繳費年限每增加1年，醫療保險統籌基金最高支付限額增加1000元；醫療保險實際繳費年限達10周年以上的，醫療保險統籌基金最高支付限額為上年度統籌區基本醫療保險人均繳費基數的4倍。

醫療保險統籌基金的最高支付限額為當年醫療保險統籌基金支付給參保人員符合本辦法支付規定的住院和門診醫療費用之和。

參保人員本人統籌基金最高支付限額以上符合本辦法醫療保險統籌基金支付規定的醫療費用，由醫療保險經辦機構記賬，至達到本辦法規定的大額醫療費互助保險支付范圍后，由大額醫療費互助保險按規定支付。

第十三條  醫療保險統籌基金的支付比例

（一）住院醫療費用支付比例

參保人員符合本辦法支付規定的一次住院醫療費用，統籌基金起付標準以下的部分全部由參保人員本人負擔，統籌基金起付標準以上、本人統籌基金最高支付限額（即本辦法第十二條（二）款規定，以下相同）以下的部分，由統籌基金按以下比例支付：

住院醫療費用在起付標準以上至5000元以內（含5000元）的部分，按75％支付（但超過本人統籌基金最高支付限額的部分自付，以下相同）；5000元以上至10000元以內（含10000元）的部分，按80％支付；10000元以上至上年度統籌區基本醫療保險人均繳費基數4倍以下的部分，按85％支付，其余部分自付。

（二）門診醫療費用支付比例

參保人員符合本辦法支付規定的門診醫療費用，統籌基金起付標準以下的部分全部由參保人員本人負擔，統籌基金起付標準以上、本人統籌基金最高支付限額以下的部分，由統籌基金支付80%，其余部分自付。

第十四條  醫療保險統籌基金不予支付的情況

下列情況醫療保險統籌基金不予支付：

（一）在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用；

（二）不符合規定的診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的費用；

（三）因自殺、自殘、斗毆、吸毒、性病、交通事故等發生的醫療費用；

（四）屬于工傷、生育保險支付范圍，以及因醫療事故發生的醫療費用；

（五）國家和本市規定的其他情形。

第十五條  大額醫療費互助保險

（一）按本辦法參保的人員，在參加醫療保險的同時參加大額醫療費互助保險，用于解決參保人員符合本辦法醫療保險統籌基金支付規定、超過上年度統籌區基本醫療保險人均繳費基數4倍以上的部分醫療費用。

（二）大額醫療互助保險費的繳費額度，按本統籌區上年度職工平均工資的13%計算繳納，在繳納醫療保險費時一并繳納。

（三）享受大額醫療互助保險待遇的條件按本辦法第十條規定執行。其他有關規定，按《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌大額醫療互助基金暫行辦法》執行。

第十六條  其他

參保人員用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付辦法，以及就醫管理和定點醫療機構等本辦法規定以外的其他事項，按照《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》、《重慶市基本醫療保險藥品目錄》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的實施辦法》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌就醫管理暫行辦法》等規定執行。

第十七條  法律責任

參保人員違反本辦法規定的，市勞動和社會保障局應當責令其限期改正；騙取醫療保險基金的，除追回被騙取的醫療保險基金外，可給予停止享受醫療保險待遇3－24個月的處罰，情節嚴重，構成犯罪的，移送司法機關處理。

第十八條  本辦法自2004年1月1日起施行