重慶市勞動局重慶市衛(wèi)生局

重慶市中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理

暫行辦法實施細(xì)則的通知

 

渝勞發(fā)〔1999〕167號

 

各統(tǒng)籌地區(qū)勞動局、衛(wèi)生局、中醫(yī)管理局：

為了貫徹落實《重慶市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》（渝府發(fā)〔1999〕58號），市勞動局、市衛(wèi)生局、市中醫(yī)管理局根據(jù)勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號），制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法實施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

 

一九九九年十二月七日

 

 

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點

醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法實施細(xì)則

 

第一條  為加強和規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）和《重慶市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》（渝府發(fā)〔1999〕58號），制定本實施細(xì)則。

第二條  本實施細(xì)則所稱定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查獲得定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定且與之簽定了有關(guān)協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條  定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確定的原則是：

（一）方便參保人員就醫(yī)并便于管理；

（二）兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；

（三）引入競爭機制，有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，有利于促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)改善服務(wù)，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條  經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點資格。

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）經(jīng)區(qū)縣以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

第五條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)；

（三）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家和市物價等部門規(guī)定的醫(yī)藥服務(wù)和藥品價格政策；

（五）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。

第六條  愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）申請書（由重慶市勞動保障行政部門統(tǒng)一印制）；

（二）執(zhí)業(yè)許可證副本；

（三）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（四）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；

（五）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

（六）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（七）由重慶市勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第七條  統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構(gòu)的定點資格進(jìn)行審查。審查合格的，報重慶市勞動保障行政部門備案。由重慶市勞動保障行政部門建立檔案，并統(tǒng)一核發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書。

第八條  獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請（附定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書），統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本細(xì)則第三條的規(guī)定，確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并將定點醫(yī)療機構(gòu)的確定情況報重慶市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。由重慶市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立檔案，統(tǒng)一編號并核發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)名單，供參保職工選擇就醫(yī)。

第九條  定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)在情況發(fā)生之日起15日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門辦理變更登記手續(xù)：

（一）合并；

（二）名稱、地址或所有制性質(zhì)發(fā)生變化；

（三）法定代表人或主要負(fù)責(zé)人發(fā)生變化；

（四）定點后原核定的床位數(shù)發(fā)生變化。

定點醫(yī)療機構(gòu)部分科室臨時停業(yè)的，應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

被撤銷或停業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，原持有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書和標(biāo)牌應(yīng)繳到發(fā)證（牌）部門注銷。

第十條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費用結(jié)算辦法以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和有關(guān)參保人，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。

第十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行重慶市勞動保障行政部門和重慶市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的有關(guān)管理規(guī)定，指定有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)本醫(yī)療機構(gòu)的定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為。不得無故拒絕、推諉或滯留病人。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的醫(yī)療保險范圍、項目，遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，為參保職工提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

第十二條  參保人員應(yīng)在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為處方外配的參保人員按規(guī)定提供簽章服務(wù)。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

第十三條  參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗其醫(yī)療保險憑證及有關(guān)證件。發(fā)現(xiàn)有涂改、偽造、冒用的，應(yīng)當(dāng)扣留其醫(yī)療保險憑證，并及時報告統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第十四條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費。定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員出具的收據(jù)憑證中有自費項目的，應(yīng)當(dāng)注明。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制定的結(jié)算規(guī)定，如實填報有關(guān)財務(wù)報表，申請結(jié)算醫(yī)療費用。

第十五條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制定的醫(yī)療費用結(jié)算申報規(guī)定，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報并如實提供信息資料。

第十六條  定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒絕支付有關(guān)醫(yī)療費用；已經(jīng)支付的，有權(quán)予以追回；情節(jié)嚴(yán)重的，可責(zé)令其限期整改直至終止定點協(xié)議。并可報請統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門，撤銷其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

（一）違反醫(yī)療保險范圍、項目和費用標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定申請醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（二）將應(yīng)由參保人員負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用計入醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（三）未按病人實際病情提供醫(yī)療服務(wù)并據(jù)此申請醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（四）提供虛假的結(jié)算報表申請醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（五）擅自給參保人員做本需批準(zhǔn)的特殊診斷治療項目，并據(jù)此申請醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（六）不遵守與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所簽協(xié)議的。

第十七條  勞動保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價等有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。

第十八條  本規(guī)定由重慶市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第十九條  本實施細(xì)則自公布之日起施行。