重慶市勞動和社會保障局

關(guān)于印發(fā)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

保險市級統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

試行辦法》的通知

 

渝勞社辦發(fā)〔2001〕10號

 

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為了加強(qiáng)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，我局制定了《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理試行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

二○○一年一月十九日

 

 

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

市級統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理試行辦法

 

第一條  為加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)重慶市《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則》，制定本試行辦法。

第二條  本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)市勞動保障行政部門審查合格，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為主城6區(qū)（渝中區(qū)、沙坪壩區(qū)、江北區(qū)、南岸區(qū)、九龍坡區(qū)、大渡口區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條  審查和確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧；合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；促進(jìn)和提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置及利用效率。

第四條  主城6區(qū)以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)可以開展對外服務(wù)，并取得《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)收費(fèi)許可證》的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備申請定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）經(jīng)區(qū)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）持有衛(wèi)生行政管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

（二）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，有負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險管理工作的機(jī)構(gòu)和人員，并接受醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)，取得資格證書；

（四）具備與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的能力；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)藥房實(shí)行獨(dú)立核算或制定有推行獨(dú)立核算的方案；

（六）嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策。

第六條  申報城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位向市勞動保障行政部門提出申請，并提供以下材料：

（一）《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》（由市勞動保障行政部門統(tǒng)一印制）；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證書及相關(guān)證明材料，藥品監(jiān)督管理檢查合格證明材料，物價部門頒發(fā)的《收費(fèi)許可證》；

（四）勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第七條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格由市勞動保障行政部門征求市衛(wèi)生行政部門、區(qū)勞動保障行政部門意見后進(jìn)行審核。凡主城6區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可提出申請，填報《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》，經(jīng)審核取得定點(diǎn)資格的，由市勞動保障行政部門頒發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)》資格證書。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查實(shí)行年度審查制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)有效期到期前1個月按審查權(quán)限向勞動保障行政部門提出年審申請，逾期不申請年審的，定點(diǎn)資格自動注銷。

第八條  市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本著公開、公平、公正的原則，對審查合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)主城6區(qū)實(shí)際情況，統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并頒發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)》標(biāo)牌。

第九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)生之日起15日內(nèi)向市勞動保障行政部門申請辦理變更登記或備案手續(xù)；

（一）合并；

（二）名稱、地址或所有制性質(zhì)發(fā)生變化；

（三）法定代表人發(fā)生變化；

（四）可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力發(fā)生變化（包括床位數(shù)、部分科室臨時停業(yè)等）；

被撤銷或停業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原獲得的定點(diǎn)資格自動注銷。勞動保障行政部門應(yīng)及時收回被注銷定點(diǎn)資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)》資格證書。

第十條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1年。雙方要認(rèn)真履行協(xié)議所規(guī)定的條款，任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和參保人，并報市勞動保障行政部門備案。

第十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)的原則。在參保人員就醫(yī)時，應(yīng)嚴(yán)格查對醫(yī)療保險憑證，凡不符合基本醫(yī)療保險就醫(yī)規(guī)定而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律、法規(guī)；嚴(yán)格藥品管理工作，實(shí)行醫(yī)藥分開管理、分別核算。參保人員就醫(yī)，統(tǒng)一使用《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌病歷》和加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療專用章的《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌專用處方》。參保人員可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，自行決定到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購藥。

第十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并在診療地張榜公布收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)和巧立名目亂收費(fèi)。屬于就醫(yī)參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向參保人員收取，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費(fèi)用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)參保人員；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)容管理，制訂執(zhí)行基本醫(yī)療保險的內(nèi)部管理制度，定期進(jìn)行自查和考核，并嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議規(guī)定；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)協(xié)助勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，減少衛(wèi)生資源消費(fèi)；有義務(wù)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時、準(zhǔn)確、如實(shí)地報送有關(guān)報表、統(tǒng)計、信息資料和提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診療資格及帳目清單等。

第十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)向勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出合理化建議；有權(quán)檢舉勞動保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的違規(guī)行為。

第十六條  市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險費(fèi)用的審核，對符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用要按時足額支付。

第十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕支付有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；已經(jīng)支付的，有權(quán)予以追回：

（一）違反醫(yī)療保險范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；

（二）未按參保人實(shí)際病情提供醫(yī)療服務(wù)并據(jù)此進(jìn)行醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；

（三）提供虛假的結(jié)算報表進(jìn)行醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；

（四）違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開“大處方”、搭車開藥、串換藥品、不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，片面追求經(jīng)濟(jì)利益重復(fù)做大型設(shè)備檢查或檢驗(yàn)的；

（五）違反基本醫(yī)療保險管理制度和規(guī)定的其他行為。

第十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受市勞動保障行政部門對基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。

市勞動保障行政部門要會同衛(wèi)生、物價等有關(guān)部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動保障行政部門可視其情節(jié)輕重，作出責(zé)令限期改正、提請有關(guān)管理部門處罰，或取消定點(diǎn)資格的處理。

第十九條  本試行辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十條  本試行辦法自2001年1月1日起施行。